Votre nom*

Votre Prénom*

Saisissez la date de votre demande:*

1 - Avez vous pratiqué une ou plusieurs techniques liées au développement personnel ?*

2 - Suivez vous actuellement un traitement médical, si oui pour quelles raisons ?*

3 - Liste des éventuelles pathologies, accidents dont vous gardez encore des traces actuellement, physiquement ou mentalement en précisant votre âge ?*

4 - Avez-vous fait l’objet durant de ces derniers mois de malaises, pertes de connaissances, si oui dans quelles circonstances ?*

5 - Consommez-vous des excitants tels que café, cigarettes, alcool ou autres psychostimulants, si oui en quelles quantités ?*

6 - Que souhaitez vous obtenir à propos de ce travail énergétique ?*

7 - Infos, vous pouvez ci dessus, si vous le jugez utile, ajouter d’autres éléments complémentaires, concernant des aspects de votre vie dans différents domaines, de votre personnalité, ou évènements à venir, etc...

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